Tremfya, cujo princípio ativo é o guselcumabe, é um medicamento biológico indicado para doenças inflamatórias específicas, como psoríase em placas e artrite psoriásica, conforme os critérios clínicos e sanitários aplicáveis.

Quando existe prescrição médica e negativa de cobertura, é necessário verificar o diagnóstico, os tratamentos anteriores, o contrato e as regras atuais do Rol da ANS.

Para que o Tremfya é utilizado?

O guselcumabe pode ser indicado para pacientes com psoríase em placas ou artrite psoriásica que atendam aos critérios clínicos da indicação.

A avaliação considera a extensão e a gravidade da doença, o comprometimento das articulações, o impacto funcional, as terapias anteriores, as falhas e as contraindicações.

A escolha do tratamento pertence ao dermatologista ou reumatologista responsável. Este conteúdo não recomenda medicamentos nem substitui uma consulta médica.

Quando o plano deve cobrir o guselcumabe?

A cobertura deve ser examinada conforme o contrato, a segmentação assistencial, a doença tratada, o local de administração e a correspondência da indicação com o Rol da ANS e as Diretrizes de Utilização.

A operadora deve apresentar uma justificativa clara para a recusa. Quando a situação não estiver expressamente prevista no Rol, a Lei nº 14.454/2022 permite discutir uma cobertura excepcional se os requisitos legais forem preenchidos.

Entre os elementos avaliados estão as evidências científicas, as recomendações técnicas reconhecidas e a demonstração de que as opções anteriormente utilizadas não foram suficientes ou adequadas.

É possível conseguir o Tremfya pelo SUS?

A solicitação pelo SUS exige a verificação dos protocolos clínicos aplicáveis e das alternativas terapêuticas fornecidas para a doença diagnosticada.

Quando o medicamento não é disponibilizado administrativamente, uma eventual ação judicial depende de documentação médica e administrativa completa.

É recomendável formalizar o pedido e guardar o protocolo e a resposta recebida.

Quais documentos podem ajudar?

• prescrição médica atualizada;
• relatório detalhado do dermatologista ou reumatologista;
• exames e documentos que comprovem o diagnóstico;
• avaliação da extensão e da gravidade da doença;
• histórico dos tratamentos anteriores;
• registro de falhas, contraindicações ou efeitos adversos;
• justificativa para a escolha do guselcumabe;
• negativa formal e protocolo do pedido;
• documentos do plano de saúde.

O que fazer após a negativa?

Solicite a justificativa da recusa por escrito e compare-a com a prescrição, o contrato, o Rol da ANS e as circunstâncias clínicas.

Também pode ser registrada uma reclamação na ANS. Havendo risco de agravamento ou prejuízo causado pela demora, os documentos podem permitir a avaliação de uma tutela de urgência.

A concessão de uma liminar não é automática e depende das provas apresentadas.

Perguntas frequentes

É necessário tentar outros medicamentos antes?

A análise depende da doença, dos critérios aplicáveis e do histórico do paciente. O médico deve explicar as terapias já utilizadas e por que o guselcumabe foi escolhido.

O uso domiciliar permite a negativa?

Essa justificativa não deve ser analisada isoladamente. É necessário conferir o contrato, o Rol da ANS, a indicação e as particularidades do tratamento.

É possível pedir uma liminar?

A tutela de urgência pode ser avaliada quando houver probabilidade do direito e risco de dano. O resultado depende da documentação apresentada.