A negativa baseada na ausência de um tratamento no rol da ANS não encerra automaticamente a discussão. Contudo, desde a decisão do Supremo Tribunal Federal de setembro de 2025, a cobertura fora da lista depende do preenchimento conjunto de critérios técnicos e jurídicos mais definidos.

O que é o rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde reúne as coberturas obrigatórias dos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e dos contratos antigos adaptados à Lei dos Planos de Saúde. A cobertura também depende do tipo de segmentação contratada, como ambulatorial, hospitalar ou obstétrica.

A Lei 14.454/2022 estabeleceu critérios para tratamentos não incluídos nessa lista. Em 18 de setembro de 2025, ao julgar a ADI 7265, o STF considerou constitucional a possibilidade de cobertura fora do rol, mas definiu cinco requisitos cumulativos.

Quais são os cinco requisitos definidos pelo STF?

1. Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
2. Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol.
3. Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente dentro do rol.
4. Comprovação de eficácia e segurança por medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologia em saúde respaldada por evidências científicas de alto nível.
5. Existência de registro do tratamento ou produto na Anvisa.

Os requisitos precisam estar presentes em conjunto. Portanto, somente a prescrição do médico, embora essencial, pode não ser suficiente para demonstrar o direito à cobertura de um item que não está no rol.

O plano pode negar apenas dizendo que não está no rol?

A operadora deve apresentar a justificativa da negativa e analisar a documentação do paciente. A ausência no rol é relevante, mas o caso deve ser examinado à luz dos critérios definidos pelo STF. Se todos os requisitos estiverem comprovados, pode existir obrigação de cobertura.

Também é importante verificar se o tratamento realmente está fora da lista. Algumas negativas decorrem de interpretação incorreta das Diretrizes de Utilização, da segmentação contratada ou do enquadramento clínico do paciente.

Quais documentos fortalecem o pedido?

• prescrição atualizada com identificação do profissional;
• relatório médico detalhado, com diagnóstico e histórico do tratamento;
• explicação sobre a falta de alternativa adequada disponível no rol;
• plano terapêutico, dose, duração e objetivos clínicos;
• estudos científicos de alto nível e avaliações de tecnologia em saúde;
• comprovante de registro na Anvisa;
• pedido administrativo enviado ao plano e negativa formal;
• exames e documentos que comprovem a situação clínica.

O que a Justiça deve verificar?

O STF determinou que, antes de analisar a cobertura, o Judiciário verifique se houve pedido prévio à operadora e se ocorreu negativa, demora irrazoável ou omissão. A decisão também deve examinar os requisitos técnicos, preferencialmente com consulta ao NATJUS ou a especialistas, quando disponível.

Isso torna a preparação do caso ainda mais importante. Um relatório genérico ou sem referências técnicas pode dificultar a análise. O médico assistente deve explicar por que a alternativa do rol não é adequada e quais evidências sustentam a opção prescrita.

Como agir após a negativa?

1. Peça a negativa por escrito, com o motivo e a regra utilizada.
2. Confirme no buscador da ANS se o procedimento está ou não no rol.
3. Solicite ao médico um relatório técnico completo.
4. Reúna estudos, registro sanitário e informações sobre alternativas terapêuticas.
5. Registre reclamação na operadora e na ANS quando cabível.
6. Em caso urgente, procure orientação jurídica sem demora.

A cobertura é garantida em todos os casos?

Não. A decisão depende da documentação e do cumprimento dos cinco requisitos. Também devem ser analisados o tipo de plano, a segmentação contratada, o registro sanitário, as alternativas já disponíveis e a qualidade das evidências. Por isso, promessas de resultado devem ser evitadas.

Perguntas frequentes

A prescrição médica garante a cobertura fora do rol?

A prescrição é essencial, mas pode não ser suficiente sozinha. Após a decisão do STF, os cinco requisitos técnicos e jurídicos devem ser demonstrados em conjunto.

O plano pode negar apenas porque o tratamento não está no rol?

A operadora deve justificar a negativa. Se os requisitos definidos pelo STF estiverem comprovados, a cobertura pode ser discutida.

O medicamento ou tratamento precisa ter registro na Anvisa?

Sim. O registro na Anvisa é um dos requisitos definidos pelo STF para a análise da cobertura fora do rol.

Quais provas científicas são importantes?

São relevantes estudos de alto nível e avaliações de tecnologia em saúde que demonstrem eficácia e segurança para a situação clínica analisada.

Um pedido bem documentado faz diferença

Negativas relacionadas ao rol exigem documentação técnica consistente. Relatório médico detalhado, evidências científicas e registro sanitário ajudam a demonstrar os requisitos aplicáveis.