Em ação conduzida pelo Dr. Lucas Vitorino, a Justiça confirmou o direito de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) à cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito, sem limitação quantitativa arbitrária de sessões enquanto permanecer a indicação médica.

O plano havia submetido o pedido a uma junta médica, limitado a quantidade de sessões e recusado parte das terapias indicadas. A família também informou que não foi disponibilizada clínica credenciada capaz de realizar todo o tratamento. Uma tutela de urgência já havia protegido a continuidade da assistência e, na sentença, essa medida foi confirmada.

Atuação do Dr. Lucas Vitorino no processo

O Dr. Lucas Vitorino atuou para demonstrar a necessidade da continuidade do tratamento e a importância de respeitar o plano terapêutico elaborado pela médica que acompanhava a criança.

A documentação apresentada apontava a indicação de acompanhamento multidisciplinar, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia com abordagem ABA, musicoterapia, terapia alimentar e psicomotricidade aquática. A discussão envolvia tanto a quantidade de sessões quanto a recusa de determinadas modalidades.

Durante o processo, a operadora passou a adotar providências para implementar o tratamento. Ainda assim, a sentença confirmou a tutela anterior e reconheceu expressamente o direito à cobertura integral, garantindo estabilidade jurídica para a continuidade das terapias enquanto persistir a indicação médica.

O plano pode limitar as sessões de terapia?

A ANS retirou os limites numéricos para consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas nos planos regulamentados que possuam cobertura ambulatorial. A medida não se restringe ao autismo e considera a prescrição do profissional responsável.

No tratamento de pessoas com TEA, a regulamentação também determina que a operadora ofereça prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente para os procedimentos abrangidos. Por isso, uma limitação padronizada e sem justificativa individualizada pode ser questionada quando impede o cumprimento do plano terapêutico.

Isso não significa que qualquer carga horária seja automaticamente aceita sem análise. A prescrição deve ser clara, atualizada e fundamentada, permitindo compreender as necessidades do paciente, os objetivos terapêuticos e a frequência indicada.

A junta médica pode substituir a indicação do médico assistente?

A junta médica pode ser utilizada para analisar divergências técnicas, mas deve observar as regras aplicáveis e não pode servir apenas como mecanismo para reduzir sessões de maneira automática. É necessário avaliar a condição do paciente, a fundamentação do profissional assistente e a capacidade da rede de executar o tratamento.

Neste caso, a operadora alegou que as terapias autorizadas seriam suficientes e que algumas modalidades não possuíam previsão contratual ou comprovação adequada. A sentença, porém, entendeu que o diagnóstico e a necessidade de tratamento intensivo e contínuo estavam comprovados, reconhecendo a proteção legal conferida às pessoas com autismo.

Quais terapias foram discutidas no processo?

A prescrição médica apresentada no processo contemplava diferentes áreas do desenvolvimento. Entre elas estavam fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia especializada em ABA, musicoterapia, terapia alimentar e psicomotricidade aquática.

É importante observar que a cobertura de cada procedimento pode envolver regras e discussões próprias. O fato de uma sentença ter reconhecido a cobertura integral naquele processo não permite afirmar que todas as modalidades serão obrigatoriamente autorizadas em qualquer situação. O contrato, a regulamentação, a evidência apresentada e as necessidades clínicas precisam ser examinados individualmente.

Por que não houve indenização por danos morais?

Embora tenha reconhecido o direito ao tratamento, a sentença rejeitou o pedido de indenização. O juízo considerou que a divergência sobre a extensão da cobertura foi superada ao longo do processo e que a operadora passou a disponibilizar as terapias, sem prova de circunstância excepcional que justificasse reparação extrapatrimonial.

O entendimento está alinhado ao Tema 1.365 do Superior Tribunal de Justiça: a simples recusa indevida de cobertura não gera dano moral automaticamente. Para que exista indenização, devem ser demonstrados outros elementos capazes de revelar um prejuízo que ultrapasse o mero aborrecimento.

Assim, o êxito do pedido principal não significa necessariamente condenação em danos morais. Cada pedido possui requisitos próprios e é decidido conforme as provas do caso.

Documentos importantes em uma negativa de terapias

Quando o plano limita sessões ou recusa parte do tratamento, é importante guardar o relatório médico detalhado, a prescrição com a frequência das terapias, o plano terapêutico, a resposta formal da operadora e o resultado da junta médica. Protocolos de atendimento e respostas das clínicas credenciadas também podem demonstrar falta de vaga ou incapacidade da rede.

Esses elementos permitem avaliar se houve uma divergência técnica legítima ou uma restrição que, na prática, impede o tratamento prescrito.

Perguntas frequentes

Sessões ilimitadas significam qualquer quantidade solicitada?

Não. Significa que não existe um limite anual fixo para as categorias abrangidas. A quantidade e a frequência precisam estar relacionadas à necessidade clínica e à prescrição do profissional responsável.

O plano deve oferecer profissional capacitado para o método prescrito?

Para o tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, a regulamentação da ANS prevê que a operadora disponibilize prestador apto a executar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente nos procedimentos cobertos.

A sentença já é definitiva?

Trata-se de uma sentença de primeiro grau, que pode ser objeto de recurso. A decisão confirmou a tutela anteriormente concedida, garantindo a cobertura enquanto produz seus efeitos.