Quando um beneficiário necessita de transplante, a assistência não envolve somente a cirurgia do receptor. Nos casos com doador vivo, também são necessários exames, internação, procedimento para retirada do órgão e acompanhamento posterior.

Por isso, é importante saber quais despesas estão relacionadas ao transplante e qual operadora poderá ser responsável pelo pagamento.

Quais transplantes possuem cobertura?

A cobertura obrigatória deve ser verificada conforme o Rol da ANS e a modalidade contratada. A regulamentação contempla determinados transplantes e os procedimentos vinculados à sua realização.

Também devem ser observadas as regras do Sistema Nacional de Transplantes, a habilitação do estabelecimento e os critérios da lista única quando aplicáveis.

O doador precisa estar no mesmo plano?

Nos transplantes previstos pela regulamentação, as despesas assistenciais do doador vivo ficam sob responsabilidade da operadora do receptor.

Isso é relevante porque o doador pode não possuir plano de saúde ou pode estar vinculado a uma operadora diferente. A análise não deve se limitar à existência de contrato próprio em nome do doador.

Quais despesas do doador podem estar incluídas?

Conforme o transplante e a indicação médica, podem ser necessários:

• consultas e avaliações de compatibilidade;
• exames laboratoriais e de imagem;
• avaliações clínicas e psicológicas;
• internação hospitalar;
• cirurgia para retirada do órgão ou tecido;
• medicamentos utilizados durante a internação;
• acompanhamento relacionado ao procedimento.

É importante que o hospital apresente uma relação clara dos procedimentos vinculados ao doador e ao receptor.

O acompanhamento depois da cirurgia possui cobertura?

A regulamentação prevê acompanhamento clínico pós-operatório relacionado ao transplante. Entretanto, medicamentos de manutenção utilizados depois da alta podem seguir regras diferentes.

Por isso, devem ser separados os cuidados diretamente ligados ao procedimento, os medicamentos da internação e os tratamentos domiciliares posteriores.

E se o transplante não estiver expressamente no Rol?

A ausência de determinado transplante ou técnica exige uma análise específica. Devem ser examinados a prescrição, a inexistência de alternativa terapêutica, as evidências científicas, as regras do Rol e os critérios jurídicos aplicáveis aos tratamentos não incorporados.

Em 2025, o STJ reconheceu a obrigação de cobertura de transplante conjugado de rim e pâncreas em uma situação na qual não havia alternativa terapêutica adequada, incluindo procedimentos realizados antes e depois da operação.

Quais documentos devem ser reunidos?

• relatório médico do receptor;
• indicação formal do transplante;
• documentos e exames do potencial doador;
• relação dos procedimentos pré-operatórios;
• orçamento hospitalar;
• comprovação de inscrição no sistema de transplantes, quando aplicável;
• carteirinha e contrato do receptor;
• negativa emitida pela operadora.