Cirurgias ortopédicas, cardíacas, neurológicas e reparadoras podem exigir próteses, órteses, implantes e outros materiais especiais. Em alguns casos, o plano autoriza o procedimento, mas recusa o material indicado ou exige a utilização de outra marca.

A análise deve diferenciar uma preferência comercial de uma necessidade técnica relacionada à segurança e ao resultado da cirurgia.

O que são OPME?

A sigla OPME é utilizada para identificar órteses, próteses e materiais especiais utilizados durante diferentes tratamentos e procedimentos.

Entre os exemplos estão:

• próteses de quadril e joelho;
• placas, parafusos e pinos ortopédicos;
• marca-passos e stents;
• telas cirúrgicas;
• cateteres e dispositivos implantáveis;
• materiais utilizados em cirurgias neurológicas.

O plano deve cobrir todos os materiais?

A cobertura precisa ser analisada conforme o procedimento, o vínculo do material com a cirurgia e a segmentação contratada.

Próteses, órteses e materiais diretamente ligados a um procedimento coberto recebem tratamento diferente de equipamentos externos ou itens sem relação direta com o ato cirúrgico.

A operadora não deve autorizar a cirurgia e, ao mesmo tempo, negar um material indispensável à sua realização.

O médico pode exigir uma marca específica?

O pedido deve apresentar as características técnicas necessárias. Quando houver mais de um produto equivalente, a operadora poderá analisar opções registradas e adequadas.

Se apenas determinado material atender às necessidades do paciente, o médico deve justificar tecnicamente a indicação, explicando as diferenças relevantes e os riscos da substituição.

A simples preferência por uma marca, sem justificativa clínica, pode ser questionada. Da mesma forma, o plano não deve impor um produto sem demonstrar que possui características realmente equivalentes.

Quem decide se os materiais são equivalentes?

A equivalência não deve ser definida apenas pelo preço ou pelo nome comercial. Devem ser consideradas as características técnicas, o registro sanitário, a finalidade, o tamanho, a compatibilidade e as necessidades do procedimento.

A ANS esclarece que não estabelece critérios próprios de equivalência entre órteses, próteses e materiais especiais, sendo necessário observar também a regularização sanitária e a avaliação técnica.

O plano pode escolher o fornecedor?

A operadora pode possuir fornecedores credenciados, desde que disponibilizem o material indicado ou uma alternativa efetivamente equivalente.

A escolha administrativa do fornecedor não pode causar atraso injustificado, comprometer a data da cirurgia ou resultar no fornecimento de material incompatível.

Quais documentos ajudam após uma negativa?

• pedido e relatório do cirurgião;
• descrição técnica dos materiais;
• justificativa para eventual marca específica;
• registro sanitário dos produtos;
• orçamentos e relação de fornecedores;
• autorização parcial da cirurgia;
• negativa detalhada da operadora;
• protocolos de atendimento.