Em processo conduzido pelo Dr. Lucas Vitorino, a Justiça reconheceu que uma mamoplastia redutora indicada para tratar um quadro grave não tinha finalidade meramente estética. A operadora havia negado a cirurgia, mas a sentença determinou o custeio integral do tratamento no prazo de 15 dias.

A paciente apresentava hipertrofia mamária grave, com repercussões funcionais documentadas pelo médico assistente. Apesar da indicação clínica, o plano de saúde autorizou apenas um procedimento associado e recusou a mamoplastia redutora sob a justificativa de que se trataria de cirurgia estética e não prevista no Rol de Procedimentos da ANS.

Com a atuação jurídica do Dr. Lucas Vitorino, foi demonstrado que a cirurgia possuía natureza terapêutica, funcional e reparadora. Ao analisar os documentos médicos e os argumentos apresentados no processo, o juízo considerou indevida a negativa de cobertura.

Atuação do Dr. Lucas Vitorino no caso

O trabalho jurídico concentrou-se em demonstrar que a indicação médica estava relacionada ao tratamento de um problema de saúde concreto, e não a uma escolha voltada apenas à aparência.

Na ação, foram apresentados os documentos médicos que descreviam as limitações funcionais, os sintomas e a necessidade da intervenção. Também foi questionado o argumento utilizado pela operadora para classificar o procedimento como exclusivamente estético.

A sentença acolheu o pedido principal defendido pelo Dr. Lucas Vitorino e reconheceu que, naquele caso específico, a mamoplastia redutora tinha finalidade reparadora e terapêutica. O resultado garantiu à paciente o direito ao custeio integral da cirurgia prescrita.

Por que o plano de saúde negou a mamoplastia redutora?

A justificativa apresentada pela operadora foi a de que a mamoplastia redutora seria uma cirurgia plástica estética, sem cobertura contratual obrigatória e fora das hipóteses previstas no Rol da ANS.

Esse tipo de justificativa, porém, precisa ser analisado de acordo com a situação clínica de cada paciente. O nome do procedimento, isoladamente, não define se ele é estético ou reparador. O que importa é sua finalidade médica, a doença ou condição tratada, os sintomas apresentados e as consequências da não realização da cirurgia.

No processo, o relatório médico apontou que a cirurgia era necessária para tratar um quadro grave, progressivo e com repercussões ortopédicas e dermatológicas. Por isso, o juízo concluiu que não se tratava de mero embelezamento corporal.

Quando a mamoplastia redutora pode ser considerada funcional?

A mamoplastia redutora pode ter natureza funcional e reparadora quando é indicada para tratar consequências clínicas provocadas pelo volume excessivo das mamas. Entre os elementos que podem ser avaliados estão:

• dores persistentes na coluna, nos ombros ou na região cervical;
• alterações posturais e limitação para atividades cotidianas;
• problemas dermatológicos recorrentes;
• prejuízo funcional comprovado em relatório médico;
• indicação fundamentada de profissional habilitado;
• ausência de alternativa conservadora eficaz para solucionar o quadro.

Não existe uma resposta automática aplicável a todas as pacientes. A análise depende da documentação clínica e das particularidades de cada caso.

Estar fora do Rol da ANS encerra a discussão?

Não necessariamente. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS funciona como referência básica. A legislação também prevê hipóteses em que um tratamento prescrito pode ter cobertura mesmo quando não aparece expressamente na lista, desde que sejam atendidos os requisitos legais.

Além disso, a Lei dos Planos de Saúde prevê cobertura para ações necessárias à recuperação e à reabilitação da saúde. Em uma discussão judicial, documentos médicos consistentes são fundamentais para demonstrar a finalidade terapêutica do procedimento e rebater a alegação de que a cirurgia seria apenas estética.

O que foi incluído no custeio determinado pela sentença?

A decisão não se limitou ao ato cirúrgico. O plano foi condenado a garantir os itens necessários à realização do tratamento, incluindo:

• mamoplastia redutora bilateral;
• procedimento associado prescrito pelo médico;
• internação hospitalar;
• equipe médica;
• exames;
• anestesia;
• medicamentos e insumos relacionados à cirurgia.

O cumprimento deverá ocorrer na rede credenciada, em hospital indicado na decisão ou em estabelecimento equivalente da rede do plano.

Houve condenação por danos morais?

Não. A sentença reconheceu a obrigação de cobertura da cirurgia, mas rejeitou o pedido de indenização por danos morais. O entendimento aplicado foi o de que a negativa indevida, isoladamente, não gera dano moral automático: é necessário demonstrar circunstâncias adicionais e um prejuízo que ultrapasse o aborrecimento comum.

Essa distinção é importante. Uma mesma ação pode obter o custeio do tratamento e, ao mesmo tempo, não resultar em indenização. Cada pedido é analisado separadamente, de acordo com as provas apresentadas.

O que fazer após a negativa do plano?

Se houver indicação de mamoplastia redutora funcional e o plano negar a cobertura, é recomendável reunir:

1. relatório médico detalhado, com diagnóstico, sintomas e justificativa da cirurgia;
2. prescrição do procedimento e dos materiais necessários;
3. exames e laudos relacionados ao quadro;
4. negativa formal da operadora, com a justificativa por escrito;
5. contrato ou comprovantes do plano de saúde;
6. protocolos de atendimento e comunicações mantidas com a operadora.

Com esses documentos, um advogado especializado em Direito à Saúde poderá avaliar as medidas adequadas, inclusive a viabilidade de pedido judicial para obter a autorização do procedimento.

Perguntas frequentes

Toda mamoplastia redutora deve ser coberta pelo plano?

Não. A cobertura depende da finalidade do procedimento e das provas do caso. Quando há indicação terapêutica e funcional devidamente documentada, a negativa pode ser questionada.

O plano pode dizer que a cirurgia é apenas estética?

A operadora pode apresentar essa justificativa, mas ela não é definitiva. Relatórios médicos, sintomas, limitações e evidências clínicas podem demonstrar que a cirurgia possui caráter reparador.

É possível pedir uma decisão urgente?

É possível formular pedido de tutela de urgência quando houver elementos que demonstrem a probabilidade do direito e o risco de dano. A concessão depende da avaliação judicial do caso concreto. Nesta ação, a tutela não foi concedida no início, mas seus efeitos foram antecipados na própria sentença.

A operadora sempre paga indenização quando nega a cirurgia?

Não. Conforme o entendimento consolidado pelo STJ no Tema 1.365, a simples negativa indevida não gera dano moral presumido. É necessária a demonstração de elementos adicionais no caso concreto.