Uma beneficiária de plano de saúde foi surpreendida com uma cobrança hospitalar de R$ 321.954,81, referente a internações, procedimentos, materiais e insumos que haviam sido previamente autorizados pela operadora.
Mesmo com as autorizações concedidas e com os atendimentos realizados em hospital integrante da rede credenciada, a operadora deixou de pagar integralmente as despesas. Como consequência, o próprio hospital ajuizou uma ação de cobrança contra a paciente.
Em processo conduzido pelo Dr. Lucas Vitorino, a Justiça reconheceu que o custo das internações era de responsabilidade do plano de saúde e determinou o pagamento integral da dívida hospitalar.
Em resumo
A operadora havia autorizado as internações e os procedimentos realizados em hospital credenciado. Por isso, a Justiça entendeu que eventuais divergências de faturamento entre o plano e o hospital não poderiam ser transferidas à paciente.
A sentença determinou que o plano pagasse integralmente as despesas hospitalares cobradas. Posteriormente, o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve essa decisão.
O que aconteceu no caso?
A paciente enfrentava um grave quadro neurológico e precisou passar por sucessivas internações, procedimentos médicos e intervenção cirúrgica entre os anos de 2021 e 2024.
Os atendimentos foram realizados em hospital pertencente à rede credenciada do plano de saúde e contaram com prévia autorização administrativa da própria operadora.
Apesar disso, depois da realização dos tratamentos, o plano deixou de repassar ao hospital o pagamento integral das despesas. A beneficiária somente tomou conhecimento do problema quando passou a responder a uma ação de cobrança proposta pelo estabelecimento hospitalar.
O valor cobrado chegou a R$ 321.954,81.
O que a sentença determinou?
A sentença julgou o pedido parcialmente procedente e condenou a operadora a pagar integralmente o débito perante o hospital.
A condenação abrangeu os atendimentos, internações, procedimentos, insumos e materiais utilizados nos períodos especificados no processo e que eram objeto da ação de cobrança ajuizada contra a paciente.
Assim, a Justiça reconheceu que a obrigação de pagar aquelas despesas era do plano de saúde, e não da beneficiária.
Por que o plano foi responsabilizado?
O processo demonstrou que existia vínculo contratual entre a paciente e a operadora e que os atendimentos foram realizados em hospital integrante da rede credenciada.
Também ficou comprovado que as internações e os procedimentos haviam sido previamente autorizados pelo próprio plano de saúde.
De acordo com a decisão, a autorização concedida gera para o beneficiário a legítima expectativa de que o atendimento será integralmente coberto.
A operadora não pode autorizar o tratamento e, somente depois da prestação dos serviços, realizar glosas internas e transferir ao paciente a responsabilidade pelas despesas recusadas.
Divergência entre o plano e o hospital não pode prejudicar o paciente
Um dos principais fundamentos da decisão foi o de que eventual impasse comercial ou administrativo entre a operadora e o hospital credenciado deve ser resolvido entre os próprios fornecedores.
O paciente não participa da auditoria interna, da negociação dos valores nem da definição dos critérios utilizados para o pagamento das contas hospitalares.
Por esse motivo, não é adequado transferir ao beneficiário uma dívida surgida depois de um atendimento que já havia sido autorizado e realizado dentro da rede credenciada.
A responsabilidade da operadora pelos serviços de saúde disponibilizados aos seus beneficiários decorre do contrato e das normas de proteção do consumidor.
O plano alegou que os itens não foram individualizados
Durante o processo, a operadora sustentou que não havia prova de que todos os materiais, insumos e procedimentos cobrados pelo hospital possuíam cobertura contratual.
O Tribunal, entretanto, destacou que a paciente comprovou:
- a existência do contrato com o plano de saúde;
- a realização das internações em hospital credenciado;
- a autorização prévia dos procedimentos;
- as contas hospitalares relacionadas aos períodos de internação;
- a ação de cobrança proposta pelo hospital.
Diante desses documentos, caberia à operadora demonstrar especificamente quais itens não estariam cobertos. Alegações genéricas não seriam suficientes para afastar sua responsabilidade.
O que o Tribunal decidiu no recurso?
A operadora recorreu da sentença e tentou afastar a obrigação de pagar a dívida. Entre outros argumentos, afirmou que a cobrança havia sido realizada diretamente pelo hospital e que a condenação seria genérica.
O Tribunal de Justiça de São Paulo rejeitou esses argumentos e manteve a sentença.
Segundo o acórdão, a ausência do hospital no polo passivo não afastava a responsabilidade da operadora, porque a discussão principal envolvia o contrato de plano de saúde mantido com a beneficiária.
O Tribunal também entendeu que o valor estava objetivamente delimitado pela dívida cobrada do paciente na outra ação, não sendo necessária uma nova perícia ou liquidação prévia para reconhecer a obrigação.
Ao final, os recursos foram negados e permaneceu válida a determinação para que o plano custeasse integralmente o débito hospitalar relacionado às internações autorizadas.
O que o paciente deve fazer ao receber uma cobrança hospitalar?
- Não ignore a cobrança ou eventual citação judicial.
- Solicite ao hospital a conta detalhada e a origem dos valores.
- Reúna todas as autorizações emitidas pelo plano.
- Guarde relatórios médicos, pedidos, protocolos e comprovantes das internações.
- Confirme se o hospital fazia parte da rede credenciada.
- Peça que a operadora explique formalmente o motivo da ausência de pagamento.
- Procure orientação jurídica antes de reconhecer ou negociar a dívida.
Quais documentos são importantes?
- carteirinha e contrato do plano de saúde;
- guias de autorização das internações;
- pedidos e relatórios médicos;
- contas e demonstrativos hospitalares;
- termos assinados durante a internação;
- protocolos de atendimento da operadora;
- cartas, boletos ou notificações de cobrança;
- documentos de eventual ação judicial proposta pelo hospital.
A atuação do Dr. Lucas Vitorino no processo
A atuação do Dr. Lucas Vitorino concentrou-se em demonstrar que os atendimentos foram realizados dentro da rede credenciada e mediante autorização prévia da própria operadora.
Também foi demonstrado que a paciente não poderia ser responsabilizada por uma divergência financeira surgida posteriormente entre o plano de saúde e o hospital.
A sentença reconheceu a responsabilidade da operadora pelo pagamento integral das despesas hospitalares, e esse entendimento foi posteriormente mantido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo.
Está sendo cobrado por despesas hospitalares que deveriam ter sido pagas pelo plano?
Separe as autorizações, os relatórios médicos, a conta hospitalar e os protocolos de atendimento para uma análise individualizada.
Telefone e WhatsApp: (11) 98388-5077
