O médico assistente solicita uma cirurgia, um material ou determinado procedimento, mas o profissional responsável pela auditoria do plano discorda da indicação. Em vez de autorizar o tratamento, a operadora informa que o caso será submetido a uma junta médica.

A junta pode ser utilizada para solucionar uma divergência técnico-assistencial, mas não funciona como uma autorização para o plano recusar qualquer procedimento. Sua formação e seu funcionamento precisam respeitar as regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

O que é uma junta médica?

A junta médica é um procedimento utilizado para analisar uma divergência técnico-assistencial relacionada a um tratamento, cirurgia, exame, material ou outro evento de saúde solicitado pelo médico assistente.

De acordo com a Resolução Normativa nº 424 da ANS, a junta médica é composta por:

• médico assistente: profissional que solicitou ou realizará o procedimento;
• médico da operadora: profissional indicado pelo plano que apresentou a divergência;
• médico desempatador: terceiro profissional que avaliará a divergência e emitirá a conclusão.

A junta pode acontecer presencialmente ou à distância, conforme a necessidade do caso e a definição do profissional desempatador.

O plano pode simplesmente discordar do cirurgião?

A operadora pode realizar avaliação técnica do pedido, mas a discordância não deve ser genérica. O profissional do plano precisa indicar os motivos técnicos pelos quais questiona o procedimento ou o material solicitado.

Quando existe uma divergência técnico-assistencial verdadeira, a junta pode ser instaurada para que um terceiro profissional avalie as posições apresentadas.

Entretanto, expressões como “procedimento desnecessário”, “material não autorizado” ou “existe outra técnica” não esclarecem, sozinhas, qual é o fundamento clínico da discordância.

O paciente e o médico assistente devem receber informações que permitam compreender:

• qual item está sendo questionado;
• quem realizou a avaliação pela operadora;
• qual é a justificativa técnica da divergência;
• quais profissionais poderão atuar como desempatadores;
• qual é o prazo para manifestação do médico assistente.

Qual decisão prevalece?

Se a divergência não for resolvida entre o médico assistente e o profissional da operadora, caberá ao desempatador emitir o parecer que definirá a questão técnica discutida na junta.

O desempatador deve possuir habilitação em especialidade apta a analisar o procedimento solicitado. Não seria adequado, por exemplo, escolher um profissional sem formação relacionada ao tratamento apenas para cumprir formalmente a composição da junta.

A decisão não é automaticamente do médico da operadora nem necessariamente do cirurgião do paciente. O objetivo do procedimento é permitir uma avaliação técnica por terceiro profissional habilitado.

O parecer da junta também não impede uma análise administrativa ou judicial quando houver irregularidade, ausência de fundamentação, profissional sem habilitação compatível ou desrespeito às regras aplicáveis.

Como o desempatador é escolhido?

A operadora deve encaminhar uma notificação ao médico assistente e ao beneficiário, informando os motivos da divergência e apresentando profissionais para a função de desempatador.

O médico assistente poderá se manifestar sobre as opções dentro do prazo informado. Se houver recusa, silêncio ou manifestação fora do prazo, a operadora poderá escolher um profissional entre os nomes indicados, conforme as regras da ANS.

Por isso, a comunicação recebida não deve ser ignorada. É importante encaminhá-la rapidamente ao médico responsável para que ele possa avaliar os profissionais sugeridos e justificar sua posição.

Quem paga o profissional desempatador?

A responsabilidade pelos honorários e pelas despesas do desempatador é da operadora do plano de saúde.

O beneficiário não pode ser obrigado a pagar os custos da junta médica. Quando houver necessidade de participação presencial do médico assistente, também devem ser observadas as regras da ANS sobre as despesas correspondentes.

Pode haver junta médica em situação de urgência?

A Resolução Normativa nº 424 não admite a realização de junta médica ou odontológica em casos de urgência ou emergência.

Submeter um procedimento urgente a uma discussão prolongada pode comprometer a saúde do paciente. Quando houver risco decorrente do atraso, o relatório médico deve indicar claramente:

• a urgência do procedimento;
• o prazo clínico para sua realização;
• os riscos do adiamento;
• a possibilidade de agravamento;
• a inexistência de alternativa segura enquanto se aguarda.

O que acontece se o desempatador não decidir?

Quando o desempatador se abstém ou apresenta um parecer inconclusivo, a orientação da ANS é que o procedimento indicado pelo médico assistente seja autorizado.

Também existem consequências quando o desempatador falta injustificadamente a uma junta presencial. A operadora precisa seguir todo o procedimento regulatório, e não apenas comunicar ao paciente que houve uma suposta decisão contrária.

Se o plano não respeitar as etapas exigidas, o beneficiário pode registrar reclamação na ANS e avaliar as medidas cabíveis de acordo com a urgência do tratamento.

A junta pode atrasar a cirurgia indefinidamente?

Não. A instauração da junta não deve funcionar como um mecanismo para adiar o tratamento por tempo indeterminado.

A operadora precisa respeitar os prazos de garantia de atendimento e realizar as comunicações necessárias. Existem situações específicas em que o prazo pode ser suspenso, como a solicitação de exames complementares pelo desempatador, mas essa suspensão possui limites regulatórios.

Quando a demora representa risco clínico, o paciente deve pedir ao médico um relatório atualizado e registrar todos os contatos com a operadora.

Quais documentos devem ser reunidos?

• pedido do procedimento ou da cirurgia;
• relatório do médico assistente;
• exames relacionados ao diagnóstico;
• comunicação da divergência apresentada pelo plano;
• nomes e qualificações dos desempatadores sugeridos;
• mensagens trocadas com o médico assistente;
• parecer final da junta;
• negativa ou autorização parcial;
• protocolos de atendimento.

O que fazer ao receber a comunicação da junta?

1. Leia a justificativa: confira exatamente qual procedimento ou material foi questionado.
2. Avise o médico assistente: encaminhe imediatamente a notificação e os profissionais sugeridos.
3. Verifique a especialidade: confira se o desempatador possui habilitação compatível com o procedimento.
4. Observe o prazo: o silêncio pode permitir que a operadora escolha um dos profissionais indicados.
5. Registre a urgência: se a demora oferecer risco, peça ao médico que isso seja explicado por escrito.
6. Guarde todas as comunicações: preserve e-mails, protocolos e o parecer final.

Perguntas frequentes

O paciente participa da junta médica?

A junta pode ser realizada à distância, com análise dos documentos, ou presencialmente. A modalidade será definida conforme a necessidade do caso e a avaliação do desempatador.

O plano pode escolher sozinho o desempatador?

A operadora apresenta opções para manifestação do médico assistente. Se houver silêncio, recusa ou resposta fora do prazo, poderá selecionar um profissional entre os nomes indicados, conforme o procedimento da ANS.

O paciente precisa pagar alguma despesa da junta?

Não. Os honorários e as despesas do desempatador são responsabilidade da operadora.

A conclusão da junta pode ser questionada?

Pode existir questionamento quando houver irregularidade, ausência de fundamentação, descumprimento do procedimento da ANS ou risco ao paciente. A medida adequada depende dos documentos e das circunstâncias concretas.

Como o Dr. Lucas Vitorino pode orientar?

O Dr. Lucas Vitorino, advogado especializado em Direito à Saúde, pode analisar o pedido médico, a justificativa da operadora, a formação da junta e o parecer apresentado pelo profissional desempatador.

A análise permite verificar se a operadora respeitou as regras da ANS, a especialidade necessária, os prazos aplicáveis e a urgência informada pelo médico assistente.