O paciente apresenta o pedido médico ao plano de saúde, entrega os documentos exigidos e aguarda a autorização. Os dias passam, mas a operadora informa apenas que a solicitação permanece “em análise”, “em auditoria” ou “aguardando liberação”.

Embora não exista uma negativa formal, a demora pode impedir o início do tratamento, adiar uma cirurgia ou comprometer a continuidade da assistência. Por isso, o beneficiário precisa saber que a operadora não pode manter o pedido indefinidamente sem uma resposta conclusiva.

Quanto tempo o plano possui para responder?

A Resolução Normativa nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar estabeleceu prazos para que as operadoras respondam às solicitações apresentadas pelos beneficiários.

As regras estão em vigor desde 1º de julho de 2025 e se aplicam às diferentes modalidades de contratação.

• Urgência e emergência: a resposta deve ser imediata;
• Demais solicitações assistenciais: se não for possível responder imediatamente, a operadora possui até cinco dias úteis;
• Procedimentos de alta complexidade e internações eletivas: a operadora possui até dez dias úteis para apresentar a resposta.

Se o prazo máximo para a garantia do atendimento for menor do que o prazo de resposta, deverá prevalecer o prazo menor. A operadora não pode utilizar o período de análise como justificativa para ultrapassar o limite estabelecido para a assistência.

Resposta e realização do tratamento são coisas diferentes

O prazo para responder informa quanto tempo a operadora possui para comunicar se o procedimento foi autorizado ou negado. Já o prazo de atendimento indica quando a consulta, o exame, a terapia, a cirurgia ou a internação deverá ser efetivamente disponibilizada.

Por exemplo, a ANS estabelece os seguintes prazos máximos para determinadas modalidades de atendimento, contados em dias úteis:

• consulta básica: sete dias úteis;
• consulta nas demais especialidades: quatorze dias úteis;
• sessões de fisioterapia, psicologia, terapia ocupacional, nutrição e fonoaudiologia: dez dias úteis;
• exames laboratoriais: três dias úteis;
• demais serviços de diagnóstico e terapia ambulatorial: dez dias úteis;
• procedimentos de alta complexidade: vinte e um dias úteis;
• internação eletiva: vinte e um dias úteis;
• urgência e emergência: atendimento imediato.

Esses prazos são referências gerais da regulação e dependem do cumprimento das carências, da segmentação contratada e da cobertura correspondente ao procedimento solicitado.

Também é importante observar que a garantia é de acesso a um profissional ou estabelecimento apto da rede do plano. O prazo não assegura automaticamente atendimento com um médico específico escolhido pelo beneficiário.

O plano pode responder apenas que o pedido está “em análise”?

Depois do prazo aplicável, respostas genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” não são suficientes para cumprir a obrigação de resposta.

A operadora deve comunicar uma posição conclusiva ou apresentar, em linguagem clara, uma pendência real que impeça a conclusão do pedido. Se faltar um documento, por exemplo, é necessário identificar qual documento está ausente e por que ele é necessário.

Pendências relacionadas à cotação de materiais, formação da equipe ou agendamento também precisam ser explicadas. Entretanto, questões administrativas e logísticas não podem prolongar indefinidamente a autorização nem inviabilizar a realização do procedimento dentro do prazo regulamentar.

A demora equivale a uma negativa?

A demora injustificada pode caracterizar falha na prestação do serviço, especialmente quando impede o acesso a tratamento coberto ou coloca o paciente em risco.

Contudo, existe uma discussão jurídica específica sobre os efeitos dessa demora. Em agosto de 2026, o Superior Tribunal de Justiça iniciou o julgamento do Tema Repetitivo nº 1.467.

O STJ irá definir se a demora injustificada da operadora para autorizar o tratamento prescrito pode ser equiparada à recusa indevida de cobertura, especialmente para fins de responsabilidade civil.

Até que o julgamento seja concluído, não é correto afirmar que toda demora será automaticamente considerada uma negativa formal ou que sempre produzirá indenização.

O que já pode ser analisado é se houve descumprimento dos prazos, ausência de justificativa, prejuízo ao tratamento, agravamento do quadro clínico ou exposição do paciente a uma situação relevante de angústia e insegurança.

Todo atraso gera indenização por danos morais?

Não. A existência de atraso ou de uma negativa indevida não gera indenização automaticamente em todas as situações.

No Tema Repetitivo nº 1.365, o STJ estabeleceu que a simples recusa indevida de cobertura não produz, por si só, dano moral presumido. É necessário demonstrar circunstâncias que ultrapassem um aborrecimento cotidiano.

Podem ser relevantes para essa análise:

• agravamento do estado de saúde;
• interrupção de tratamento contínuo;
• perda da data de uma cirurgia;
• adiamento de tratamento oncológico;
• necessidade de pagamento particular inesperado;
• internação ou exposição concreta a risco;
• sofrimento relevante devidamente demonstrado.

A análise deve considerar o tempo de espera, a urgência clínica, o comportamento da operadora e as consequências produzidas para o paciente.

O que fazer quando o pedido continua sem resposta?

O primeiro passo é confirmar se a solicitação foi realmente registrada. Peça o protocolo, a data de abertura e a relação dos documentos apresentados.

Em seguida:

1. Solicite uma resposta conclusiva: peça que a operadora informe se o pedido foi autorizado ou negado.
2. Exija a identificação da pendência: se faltar algum documento, peça que o plano indique exatamente o que precisa ser complementado.
3. Guarde os protocolos: registre datas, horários, números de atendimento e nomes dos canais utilizados.
4. Peça um relatório médico atualizado: o documento deve explicar o diagnóstico, a urgência e os riscos provocados pelo atraso.
5. Registre uma reclamação na ANS: se a operadora não solucionar a demanda, o protocolo permite abrir uma Notificação de Intermediação Preliminar.
6. Procure orientação jurídica: quando a demora comprometer o tratamento, pode ser necessária a avaliação de uma medida judicial.

Quais documentos devem ser reunidos?

A comprovação do atraso depende de documentos que demonstrem quando o pedido foi apresentado, qual tratamento foi solicitado e como a operadora respondeu.

• pedido ou prescrição médica;
• relatório médico detalhado;
• exames e laudos relacionados ao diagnóstico;
• comprovante de envio dos documentos;
• protocolos de atendimento;
• e-mails, mensagens e capturas de tela do aplicativo;
• respostas que indiquem “em análise” ou expressão semelhante;
• negativa formal, caso seja apresentada posteriormente;
• comprovantes de despesas particulares;
• provas de cancelamento ou adiamento do procedimento.

Se a demora já estiver causando prejuízo clínico, o médico deve registrar essa situação expressamente no relatório.

E quando existe urgência?

Nos casos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata. O paciente não deve ser mantido aguardando os prazos aplicáveis a procedimentos eletivos quando existe risco imediato à vida, lesão irreparável ou necessidade de atendimento emergencial.

Quando o quadro exige providência rápida, o relatório médico deve explicar:

• a condição atual do paciente;
• o tratamento necessário;
• o prazo clínico para sua realização;
• os riscos decorrentes da espera;
• e por que não existe alternativa segura.

Essas informações permitem diferenciar uma preferência por rapidez de uma situação em que a demora realmente ameaça a saúde do paciente.

Perguntas frequentes

O prazo começa quando o médico faz a prescrição?

Em regra, é importante comprovar quando o pedido completo foi efetivamente apresentado à operadora. Por isso, guarde o protocolo e o comprovante de envio.

O plano pode pedir documentos complementares?

Sim, quando forem necessários para analisar a solicitação. Entretanto, a operadora deve identificar claramente o documento pendente e não pode criar exigências sucessivas apenas para prolongar a análise.

Preciso esperar a negativa por escrito?

É recomendável solicitar uma resposta formal. Contudo, em situações urgentes, permanecer aguardando indefinidamente pode não ser adequado. A documentação do atraso e do risco clínico deve ser analisada rapidamente.

A reclamação na ANS resolve todos os casos?

Não. A Notificação de Intermediação Preliminar pode ajudar na solução administrativa, mas não garante a autorização. Quando há urgência, o tempo necessário para o procedimento administrativo precisa ser considerado.

O Tema 1.467 já foi julgado?

Até a publicação deste artigo, o STJ ainda não havia estabelecido a tese definitiva. O tema foi afetado para definir se a demora injustificada pode ser equiparada à recusa indevida para fins de responsabilidade civil.

Análise individual da demora

Nem toda espera possui a mesma gravidade. Um atraso de poucos dias em procedimento eletivo não deve ser analisado da mesma forma que a demora na liberação de uma internação, cirurgia urgente, medicamento oncológico ou tratamento contínuo.

O Dr. Lucas Vitorino atua em demandas relacionadas ao Direito à Saúde e pode analisar os protocolos, o relatório médico, o tempo de espera e as respostas apresentadas pela operadora.