A cirurgia refrativa pode reduzir a dependência de óculos ou lentes, mas a cobertura obrigatória pelo plano segue critérios técnicos do Rol da ANS. PRK e LASIK aparecem vinculadas a Diretriz de Utilização, e a autorização depende da indicação, do grau e das condições clínicas.

Quais graus entram na regra da ANS?

A Diretriz de Utilização prevê cirurgia refrativa para determinadas faixas de miopia, com ou sem astigmatismo associado, e para hipermetropia em critérios específicos. A referência normalmente divulgada para miopia parte de cinco graus, enquanto a hipermetropia possui limite próprio. Como o Rol pode ser atualizado, o pedido deve ser confrontado com o anexo vigente.

O exame de refração precisa refletir a condição real e ser acompanhado de avaliação oftalmológica completa. Não é adequado arredondar grau ou omitir contraindicação para tentar enquadrar o paciente.

PRK e LASIK são a mesma cirurgia?

São técnicas diferentes de correção refrativa. A escolha pertence ao médico com base na espessura e no formato da córnea, na refração, no estilo de vida e em outros fatores clínicos. O plano deve analisar a técnica solicitada conforme a cobertura e a justificativa.

A operadora não deve trocar a técnica apenas por custo sem explicar a equivalência e sem avaliação clínica. Por outro lado, a preferência do paciente, sozinha, não torna obrigatória uma técnica que não atende aos critérios regulatórios.

Quais documentos devem acompanhar o pedido?

• relatório do oftalmologista com indicação e técnica;
• refração atual e histórico de estabilidade;
• topografia ou tomografia da córnea, quando indicada;
• paquimetria e outros exames pré-operatórios;
• informação sobre contraindicações ou intolerância a lentes, se relevante;
• negativa formal, caso exista.

O que fazer se o grau ficar fora da DUT?

Ficar fora da diretriz significa que não há cobertura obrigatória automática pelo item do Rol. Uma eventual discussão excepcional exige análise cuidadosa da Lei nº 14.454/2022 e dos critérios fixados pelo STF, incluindo evidência de eficácia, ausência de alternativa adequada e registro sanitário.

Como contestar uma recusa quando os critérios são atendidos?

1. Peça que a operadora informe qual item da DUT não foi atendido.
2. Compare o relatório e os exames com a redação vigente do Rol.
3. Solicite complemento médico se faltar informação objetiva.
4. Registre reclamação na ANS com o protocolo.
5. Avalie medida jurídica apenas com a documentação técnica completa.

Prazos e carências também influenciam. Cirurgia eletiva não deve ser tratada como urgência sem fundamento médico, mas a operadora precisa responder e oferecer acesso dentro das regras.

Perguntas frequentes

Com 4,5 graus há cobertura automática?

Em regra, o critério divulgado para miopia começa em cinco graus. Casos fora da DUT exigem outra análise e não têm autorização automática.

O plano pode escolher entre PRK e LASIK?

A técnica deve ser clinicamente indicada. A operadora pode auditar, mas não substituir a decisão apenas com argumento de custo.

Astigmatismo também conta?

Pode contar quando associado e dentro dos critérios da Diretriz de Utilização vigente.